打擊騙保高壓態勢的主要原因是醫保資金“跑冒滴漏”嚴重。有數據顯示，截至2019年，我國醫保基金的支出規模達到2萬億元，而在幾年前的手工審核時代，曾有地方醫保局局長估算，“跑冒滴漏”比例在10%左右。有業內人士表示，騙保成本低，監管難度大，追回的資金很有限。
的確，近年來我國藥不對症、重複開藥、過量開藥等騙保事件屢見不鮮。2019年1月，有媒體發文稱北大國際醫院一名副院長曾指示相關科室醫生，將自己虛假診斷為“痴呆”，並多次刷醫保卡開藥。並有人舉報該院肛腸外科一名副主任醫師會根據患者是否持醫保結算來增減病症。
監管升級 帶量採購加速推進
“《意見》可以說是我國醫保基金監管體系建設的一個‘里程碑’。”王震表示，此次《意見》不僅為提升醫保基金監管水平和能力提供了依據，同時也對醫療服務供給方、藥品藥械供應商產生重大影響，是重構行業生態的重大舉措。
王震坦言，我國的醫保基金監管長期停留在“手工作業”時代，人工審核、人工稽查與醫保業務量的快速增長極不匹配。《意見》強調要加大數據應用，建立和完善醫保職能監控系統，使醫保基金的監管從事後抽查審核逐步走向強化事前、事中監管。
事實上，此次意見明確，將加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。同時，建立定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。
同時，完善定點醫藥機構協議管理制度，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。
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