4、本次肇事主要原因：
（1）本案工程施工地點位於鄰近鐵道之山坡地，施工機具、材料、車輛及人員均需由台九線北上約158公里處右側斜坡工區出入口管制哨進入後，因該處坡度陡峭，施工圖遂規畫工區內行進路線以延長便道及彎道方式改變直線坡度，所經施工便道依契約規定均屬於施工範圍。施工便道自西正線上方轉彎下坡延伸至東西正線之間，然該彎道甚為曲折狹窄，且彎度由上方便道計算幾近120度、由下述西正線上方平處轉彎則幾近140度、路面材質為無止滑效果之天然沙土，彎道下方另有一水泥地平台（即西正線明隧道上方）供暫時停放機具及車輛進出使用，該水泥地與該彎道邊坡路面又有高低差，且自該平台轉彎後下坡處即緊鄰東正線鐵道，導致大型車輛行駛於該處時如無法順利過彎，即有滑落邊坡危害火車行進而發生公共安全之虞，現場監造、工地主任均應注意此節並為必要的防制措施。單就今年1月間，即有2起混擬土預拌車駕駛行經該彎道時即因彎道狹窄、路面濕滑而打滑、熄火卡在邊坡之情形；台鐵局花蓮工務段人員發現後，將上情拍照傳送予聯○大地公司現場監造主任李○福、監造職安管理員張○○財，李○福、張○○財知悉上情之後，本應立即監督施工廠商執行安全衛生管理事項、通知工地主任李○祥限期改善車輛行駛路線安全性、通知本案工程設計單位修改施工便道彎道設計、改善彎道彎度、地面材質、拓寬彎道路面並於邊坡側邊設置固定防護圍籬等方式，以提升施工中各類行車安全；且應於停工時派員駐守工地以防止不明人士進出（或設置可遠端連線之監視系統、嚴格管理工地大門口鑰匙等措施），以隨時維護工地安全。依渠等智識、經驗、權責，又無不能注意之情事，竟疏未注意，無任何通報、督導、修改施工便道安全設計、拓寬彎道內側通路、或勒令施工單位禁止危險車輛通行等作為，且未登載於監造日報表加以追蹤，致使工程車輛通行該彎道時產生對於公共安全之危害。
（2）清明連假期間因疏運需求，且本案工程地點鄰近軌道，為避免影響行車安全，台鐵局前已要求110年（2021年）4月1日12時至4月6日12時全面停工（日夜均不得施工）。李○祥明知其情，然為使偽造之工程進度較接近現況且避免工程延宕過多遭罰款，仍指示協力廠商進入工地進行綁鋼筋作業；並與華○好於4月2日8時許，由李○祥駕駛車牌號碼775－TX號吊卡大貨車搭載華○好，前往工地現場。李○祥先指示華○好於同日上午8時55分許，將上開吊卡大貨車車斗上之輪胎，堆置於工程現場西正線隧道上方輪胎堆置處，華○好依指示辦理，李○祥則自行徒步前往本案工程西正線明隧道工地，確認到場實施綑綁鋼筋工程之人數，以便訂購中午便當及計算工資。9時12分許，李○祥與華○好回到上開吊卡大貨車內，由李○祥駕駛欲前往本案工程施工便道下方，於同日9時12分42秒至9時14分9秒間，行經便道轉彎處之貨櫃屋前，本欲沿彎道（幾近140度）左彎，然因李○福、張○○財及李○祥均疏於履行上開注意義務，始終未監督改善道路寬度、變更地面材質及設置防止車輛、異物滑落之安全設備，因彎道彎度過高且吊卡大貨車車身過長過寬（車長840公分、車寬242公分），導致吊卡大貨車之右前車輪超出施工便道路緣、卡在臨鐵道邊坡旁植物，而無法順利過彎導致車輛熄火，2人見車輪卡住，均知悉應求助專業拖吊方式解決，且本案邊坡地點（坡度31度）與下方東正線軌道距離甚近，如車輛操作不慎或拉扯布帶斷裂，極可能導致工程車翻落邊坡墜落至軌道，將導致軌道嚴重損壞、壅塞並造成來往火車碰撞翻覆、乘客死傷之可能性極高；又依職業安全衛生設施規則第116條第9點規定，挖土機不得為目的外之使用，李○祥與華○好並均無挖土機駕駛執照，且現場尚有其他施工人員、大貨車可提供協助。李○祥對上開車輛墜落鐵軌導致火車碰撞後司機員、乘客死亡及受傷之結果，有高度之預見可能性，且當時現場顯有其他風險較低之操作方式，竟疏未注意上情，與華○好協議以挖土機綑綁布帶將吊卡大貨車車身拉正，李○祥先指揮華○好將停放一旁之挖土機駛近。華○好本應注意不得使車輛機械供為主要用途以外之用途，即不得以挖土機作為起重、拖拉設備，且依其生活及工作經驗，並無不能注意之情事，仍疏未注意，竟依李○祥指示，將挖土機駛至吊卡大貨車後方，交由李○祥以環狀布帶（承重3000公斤，經打結後承重為2400公斤）在吊卡大貨車左側撐座打結（撐座並未立地），再將環狀布帶另一端以挖土機挖斗鉤環勾住後，華○好則取石塊放置在吊卡大貨車後輪，2人一同進行此高度危險之拉車行為。於9時26分許，李○祥再駕駛屬動力交通工具之挖土機，操縱挖斗將布帶連同吊卡大貨車（車重7665公斤）往車身左側拖拉，過程中復未妥適操控車輛方向盤及煞車，因綑綁方式不正確（繩結不牢靠）、綑綁位置不正確（綑綁於撐座、單環勾在挖土機挖斗掛勾）、布帶強度明顯不足，且對於車輛滑落邊坡之危險亦未做任何防免機制，終導致布帶破損脫落，吊卡大貨車先沿下坡路面滑行15.7公尺後，直接翻落邊坡，並夾帶樹木、土堆墜落於北迴線51K250M清水隧道北口之東正線軌道上。李○祥見吊卡大貨車墜落鐵軌後，竟未立刻撥打鐵路緊急通報專線，嗣於9時28分許，台鐵408車次太魯閣自強號以正常速度行駛至該處，火車司機員袁○修見狀雖立即緊急煞車，然因煞車距離不足，於9時28分34秒，第8節車廂（即車頭）直接正面撞擊鐵軌上之吊卡大貨車後，瞬間脫軌往左偏移，於9時28分35秒撞擊清水隧道口，再於隧道內產生嚴重撞擊，導致車廂內49名乘客死亡、200餘名乘客受傷，且鐵軌因而毀損約600公尺。
5、李○祥於吊卡大貨車滾落邊坡遭408車次太魯閣自強號碰撞肇事後，明知已造成重大事故傷亡，竟基於肇事逃逸之犯意，未通報警察、救護或救災單位，僅撥打電話聯絡工作廠商等人，且過程中停留在現場觀看，未為任何救護或協助救護之作為。華○好則於事故發生後，擔心遭查獲非法外籍勞工身分，立即騎乘李○祥放置於現場工地之機車逃離現場躲藏。嗣於110年（2021年）4月7日16時許，為警拘提到案。
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