面對巨大的醫保基金監管工作量，國家醫保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗，顔清輝將其概括為“三個結合”“五個常態化”：一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重於點，專項整治側重於線，日常監管側重於面，努力做到檢查一個、查透一個、規範一個；二是現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。2022年，全國通過智能監控拒付和追回醫保資金達38.5億元；三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。2018年以來，僅國家醫保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬餘件，全國根據線索核查共追回資金約17億元，累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。
飛行檢查是醫保基金監管的一把利劍。國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹，為進一步規範飛行檢查工作，近期國家醫保局出台了《醫療保障飛行檢查暫行辦法》，明確了飛行檢查的制度設計、基本程序、原則和要求。在制度設計方面，突出飛行檢查的突擊性和發現問題的真實性，主要採取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，飛行檢查組來自於多部門多領域，專業復合化程度較高，組內一般設立政策、醫療、信息、財務等若干小組，實現區塊化、規模化、集中化作戰。在組織方面，一般由國家或省級醫療保障行政部門組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫療保障行政部門從被檢地區以外的其他地區抽調人員組建，實行組長負責制。
飛行檢查啟動條件主要分為四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監控或大數據篩查提示醫保基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。
此外，《意見》還明確，完善部門間協同監管機制，對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關，建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，強化震懾效應。 |
