黎川縣紀委監委駐縣衛健委紀檢監察組組長全新敏表示，這些“套路”多表現為：量身定做“假病歷”，通過掛床住院、虛記醫療服務費用套取醫保基金；擅自篡改病種，把不能補償的病種改為補償範圍內的病種，“違規”住院；故意把病情講得非常嚴重，開大處方，將只需門診的病開成需要住院的病，把小手術改成大手術等。
打通“大數據”徹查力度升級
今年5月，國家醫保局宣布，全國統一的醫保信息平台已在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線，為13.6億參保人提供醫保服務。平台可實現醫保業務編碼標準統一、數據規範統一、經辦服務統一，實現國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，醫保與多部門和醫療機構、藥店等單位的信息共享。
國家醫保局規劃財務和法規司司長王文君表示，全國統一的醫保信息平台建成後，將加快實現全國藥品耗材編碼標準化，推進“帶碼招標、帶碼採購、帶碼結算”，便於數據在全國範圍互認、流轉、共享，促進省際間價格信息互聯互通、更加透明。
大數據下，通過線上採購，公立醫療機構採購藥品從藥企掛網到產品進院，以及臨床使用和醫院回款全過程信息會、數據化，有利於主管部門監測醫院用量、藥品價格、產品供應、貨款結算，不僅有利於開展藥品帶量採購，規範公立醫院臨床用藥，甚至可以從中發現醫保支付是否存在問題。
值得注意的是，此次飛檢就將加大對數據分析力度。根據飛檢實施方案，增加第三方機構人員負責數據篩查分析等工作。結合檢查重點，提前提取指定範圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展前期篩查分析。
業內人士表示，大數據下的醫療機構，雖然不是完全透明，但能通過歷史、區域對比看出差異，找到問題。同時，數據積累下，小問題也會被放大，違規的隱秘性將大幅度降低。 |
