三、促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理的可行性與政策建議
（一）醫保助力醫療、醫藥高質量發展的財務可行性
截至2021年年底，全國基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）參保人數136297萬人，參保率穩定在95%以上。2021年，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入28727.58億元，比上年增長15.6%；全國基本醫療保險（含生育保險）基金總支出24043.10億元，比上年增長14.3%；全國基本醫療保險（含生育保險）基金當期結存4684.48億元，累計結存36156.30億元。2012—2021年間，城鎮職工基本醫療保險基金年度結餘率一直維持在16%以上，有些年份的結餘率超過了22%①?。
筆者並非主張每年的醫保基金收入都要花光，但過高的結餘率意味著本可以用來助力醫療高質量發展的資金被截留下來了，甚至意味著部分患者的臨床需要沒有得到滿足。當然，全國層面的結餘並不意味著每個區域性醫保基金都有結餘（我國目前仍然以地市級統籌為主），但至少說明在一定條件下（如建立國家醫保基金的風險調節機制），醫保進一步助力醫療、醫藥高質量發展的財務可行性是有的。社保加大以提高質量為目標的投入可以稱之為“存量改革”，主要措施是實施戰略性服務購買。隨著經濟社會的發展，企事業單位和個人購買補充型商業醫療保險的意願也在不斷增加，我們可以將更加充分地發揮商保促進醫療質量改進的作用稱為“增量改革”，這部分的內容將留待另外一篇文章討論。
（二）社保存量改革：實施戰略性購買
1.戰略性購買的目標和手段。鑒於全國每年的基本醫療保險保費收入已經達到2.8萬億元，如果保險基金的管理者轉變一下觀念（從一個醫療費用的被動賠付者轉變為人群健康的主動投資者），就不難意識到：我們沒有理由不充分發揮好世界上這個最大規模的、以獲得最大健康回報為目標的“健康投資基金”的戰略性購買作用。所謂“戰略性購買”就是醫療服務的購買者（醫保）為了實現價值醫療的極大化這一目標，而在整個採購環節所採取的一系列制度性安排。而所謂的“價值醫療”是近些年來國際上在綜合評價醫療保健績效時所廣泛使用的一個理論框架（Value-based Medicine），它提倡以患者為中心，以病症為核心，強調高性價比的醫療服務，並且在結局測量中關注患者的臨床指標、功能狀態和康復情況。概況而言，就是以實現醫療服務的優質高效為目標導向，有針對性地設計具體的醫保政策，從而為醫療服務提供方的相應行為提供激勵和約束。[13]
圖4、我國醫療保障體系結構
如圖4所示，戰略性購買的具體措施反映在“購買”醫療服務的四個關鍵環節上的適當把握。
第一，通過成本—效果分析，決定是否將某一項醫療、醫藥產品或服務納入醫保報銷目錄。目前，我國對於創新藥品的醫保納入，主要是由醫保局組織每年一次的專家論證會後決定，專家論證的意見僅供官方參考。相對而言，發達國家創新藥品的醫保納入決策流程具有決策主體更加多元化（多方參與）、速度更快等特點。
第二，基於對醫療服務特殊性和複雜性認識的定價。無論是政府主導還是市場主導，各國醫療行業的定價過程都呈現出明顯的“路徑依賴”，例如：今天的價格總是會參照昨天的價格。然而，我國醫療領域長期以來存在著“價格扭曲”的問題，即醫療服務定價過低，藥品價格相對較高，事實上存在“以藥養醫”的情況。實施公立醫院藥品銷售“零差率”改革措施後，不僅藥品購買和倉儲、藥事服務等成本補償問題凸顯，醫療服務的價格調整更是面臨巨大挑戰。值得借鑒的國際經驗包括：在給某項技術服務定價時，應當考慮它的物耗成本、人力成本（所需專業教育、培訓的年限）、體力和腦力勞動強度、執業風險等因素，充分尊重並發揮在第一線工作的臨床專家的專業判斷和積極性。
第三，支付。支付方式指的是醫療服務購買方與提供方就結算方式在兩個方面（支付單元和支付額度）所做出的約定。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元（如：以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元）和每一個單元的付費額度（就是價格）。支付方式之所以重要，是因為它同時具有成本補償功能（決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償）、風險分攤功能（決定在實際成本超過預期付費標準時由誰來承擔主要的財務風險）以及經濟激勵功能（決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償）。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設計者需要清楚地瞭解各種主要支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式：
（1）按項目付費。這是一種典型的“後付制”，即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式，財務風險基本上由購買方承擔，服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務（“過度醫療”），而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本，而讓你賣藥可以加價銷售的時候，出現“以藥養醫” 的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之，如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務，那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段，帶來的問題則可能是供應過度。
（2）總額預付。 這是一種典型的“預付制”，即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準（以一個機構，或者以一個服務對象為測算單元）將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付，還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付（總額=人頭費X人頭數），財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候，服務提供方就會有最大動力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如：不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，使得很多醫院當支出臨近控費標準時（通常在每年的10月份左右），就會出現推諉社保病人的現象。總之，如果政策目標是控制醫療費用，那麼總額預付不失為一種有效手段，但帶來的問題則可能是服務不足。我國首個總額預付的試點是在深圳市羅湖區。2016年羅湖醫療集團成立，將6所醫院和13家社區健康服務中心整合成“一家人”，醫保對住院費用實行按人頭付費、結餘讓集團留用的政策（總額預付額=參保人數X人頭費），而人頭費的確定參照了羅湖區社保人群近些年平均住院報銷支出以及來年醫療成本的預期增長率。在這種制度安排下，羅湖醫療集團從原來的重治療轉變為重預防，例如：針對消耗醫療資源大多因為跌倒引發的老年骨折病人這一流行病學研究發現，羅湖醫療集團主動給900多個住有高危老人的家庭免費安裝了防跌倒設施。
（3）按病種或按疾病診斷相關組付費（Diagnostic Related Groups， DRGs）。 DRGs（Diagnosis Related Groups）即“疾病診斷相關分組”，是一種按病例服務強度和複雜程度進行分類比較的方法。它的主要特點是以病例診斷和（或）操作為病例組合基本依據，綜合考慮病例的年齡、主要診斷、並發症等個體特徵，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一組（DRG）中。衛生管理部門可基於DRGs系統對醫療機構進行較為客觀的醫療服務績效評價，而將DRGs擴展至醫療費用支付領域，即DRGs-PPS（Prospective Payment System）是指基於DRGs 分組支付標準建立“按疾病診斷分組定額預付制”，是一種基於病例組合的付費制度和一套相對合理的醫療費用管理方法。
一旦所患疾病有了明確診斷，服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式，由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度，所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控制成本，但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大，有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後，這種支付方式被很多國家和地區采納，目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。
自2012年以來，我國開始重視醫保支付制度的改革，出台了一系列文件，用以DRGs為代表的“打包式付費”來代替傳統的“按項目付費”辦法，旨在通過將一部分財務風險分攤給醫療服務的提供方，以促使其有動力和壓力自覺地控制醫療成本。
戰略性購買醫療服務的第四個環節是評估，也就是看有無證據表明（需要考慮證據的等級高低），採取了新的納入、定價、支付措施之後，優質高效的戰略目標有沒有真正實現。大量研究表明，以控制醫藥費用過快上漲而採取的“零差率”“打包式付費”等醫改政策確實取得了預期的控費效果：藥品費用增速明顯減緩，醫療費用增加的主要原因已經不再是價格上漲，而是醫療服務的利用率增加。[15]因此，醫保戰略性購買的重點目標和手段需要從單純強調高效和約束轉變到優質和激勵。
2.探索按績效付費。近些年來，為了促進醫療服務提供方（特別是醫院）不斷改善患者安全、提高醫療質量、控制醫療成本，不少國家積極探索“按績效付費”（Pay-For-Performance, P4P）模式。例如：美國社保部門（CMS）在跟醫院結算出院患者費用時，會扣留按DRGs應支付給醫院的報銷總額的2%作為年末採取橫向和縱向考核後“按績效付費”的獎勵基金池，評價指標包括住院患者死亡率、院內感染、患者安全、就醫體驗、醫療服務效率和成本控制等。
英國於2004年4月正式實施的“按績效付費”（QOF）改革旨在量化全科醫療服務質量指標體系、激勵全科醫生通過提供高質量的醫療服務來獲得在家庭醫生簽約服務“人頭費”的基礎上更多的收入；所謂“人頭費”是指每簽約一人英國政府給家庭醫生（英國衛生服務體系的“守門人”）支付300英鎊左右用於補償簽約人群的首診服務、基本診療服務和轉診服務成本。“按績效付費”（QOF）的評價指標涵蓋臨床醫療服務、組織管理、患者體驗、補充服務四大領域的內容，共有146個指標，總分1050分，“按績效付費”（QOF）的收入占家庭醫生總收入的20%~30%。2022年最新版QOF涵蓋了臨床醫療服務、公共衛生服務、質量改進三大領域的內容，考慮到“考核疲勞症”的問題，總分降低為635分，其中臨床醫療服務由20個臨床疾病（如房顫、心力衰竭、高血壓）的57項指標組成最高401分；公共衛生服務由4項公共衛生服務（血壓、肥胖、吸煙、接種疫苗）和附加服務（宮頸篩查）的11項指標組成，最高160分。
受英國鼓勵簽約服務經驗的啟發，上海市長寧區是我國首先開展家庭醫生簽約服務“按人頭付費”改革探索的區域。2013年，上海市長寧區出台《關於家庭醫生簽約服務與醫保支付制度改革的試點方案》，醫保按“有效簽約人數”每月給家庭醫生支付10元“人頭費”，“有效簽約”考核包括使用率，飽和簽約人數為2500人。假設一個家庭醫生（或團隊）能夠實現轄區內2500人的簽約，那麼僅簽約服務費年收入就可達30萬元，這無疑對家庭醫生服務團隊的簽約和服務的主動性、積極性帶來極大的激勵作用。
我國醫保按績效付費的實踐案例還包括：浙江省2017年11月開展肝移植術基本醫療保險按績效（生存時間）支付試點工作，例如：18周歲以下（含18周歲）患者出院時結清個人承擔費用，醫保按應支付費用的70%結算；患者出院後存活滿1年的，醫保按應支付費用的20%再次結算；患者出院後存活滿3年的，醫保按應支付費用的10%再次結算；上海市醫保局2022年12月針對Septin9基因甲基化檢測、超選擇腦動脈腔內血栓取出術（血管再通成功率）、機器人X射線立體定向放射治療（腫塊縮小情況）等三個診療項目開展P4P試點（5%倒扣）。
應當指出，國內外的經驗表明，要指望採取了“按績效付費”的改革措施後，就能在短時間內看到醫療服務提供方在優質高效上的明顯改善是不現實的，因為供方的行為改變以及組織績效的改善過程受到多種因素的影響，包括科技發展水平、不同地區的人群結構和環境特點、醫療衛生人員的專業素養與職業精神等，經濟激勵只是影響因素之一。然而，在市場經濟條件下，“按績效付費”的改革方向無疑是應當得到肯定的，因為它代表了醫保積極助力醫療醫藥高質量發展的積極探索。
來源：行政管理改革 作者：劉遠立（國務院參事，北京協和醫學院衛生健康管理政策學院執行院長、教授）
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