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| 流行疫情指揮中心指揮官陳時中。（照片：擷取自疾管署YouTube直播） |
中評社台北12月20日電／“中研院”P3實驗室女助理12月9日爆出確診新冠肺炎，事件經過11天後，調查報告今出爐，“衛福部長”、流行疫情指揮中心指揮官陳時中今天表示，昨天晚間“中研院”已依指揮中心要求繳交P3實驗室內部調查報告，“中研院”提出七大檢討面向，今天上午已提交訪談結果給予外部專家進行評估，預計本周四開會審視與討論，將依傳染病防治法第34條等法規，對“中研院”進行裁處。
陳時中說，內部調查後發現，造成感染發現三項感染暴露的危險因子，包含第一、實驗操作區與非操作區存在環境汙染，且實驗動物操作，未於生物安全櫃中進行，而髒墊料也直接置於未封口的袋子，亦未置於加蓋的容器中。
第二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備，未戴N95、雙層手套、護目鏡或面罩執行實驗。
第三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。
根據以上感染暴露風險因子，“中研院”研判感染途徑可能有三種：
一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。
二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。
三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。
陳時中說，“中研院”對此提出七大檢討面向，包含，第一、新進人員教育訓練與操作指導，第二、實驗室SOP操作，第三、實驗操作過程監控，第四、個人防護裝備穿卸流程，第五、意外事故通報流程，第六、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控，第七、本次染疫事件成因的系統性問題。
流行疫情指揮中心表示，已於12月17日及19日派員訪談“中研院”該P3實驗室主管、工作人員、及“中研院”生安會主委，並於今天上午提交訪談結果及“中研院”內部調查報告予外部專家調查小組，且安排於本周四開會進行審視及討論，預計兩周內提出外部專家小組調查結論及建議。
流行疫情指揮中心說，另亦將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定，對“中研院”進行裁處，最高可處十五萬元（新台幣）罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善者，按次處罰之，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依前開管理辦法第29條規定，於生物安全疑慮解除，經該院生安會確認後，報疾管署同意後，始得再行使用或處分相關感染性生物材料。
流行疫情指揮中心指出，除“中研院”基因體研究中心P3實驗室已另案調查，其餘11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12月17日查核完畢，未發現重大缺失。 |
